Hemorragia subdural o subaracnoidea

La duramadre y la aracnoides son dos de las tres meninges con que cuenta el ser humano. Las meninges son las estructuras que recubren el sistema nervioso central. Una hemorragia subdural o subaracnoidea se refiere a una hemorragia que ocurre por debajo de cada una de estas dos meninges.

Las meninges

El encéfalo y la médula espinal se encuentran protegidos por el cráneo y la columna vertebral, pero cuentan también con otro sistema de protección: las meninges, también involucradas en el desarrollo nervioso.

Como explica el Diccionario de cáncer del NIH: «Las meninges son las tres capas de tejido que cubren y protegen el cerebro y la médula espinal». Contamos con tres de estas capas, que de fuera hacia dentro son:

• Duramadre.
• Aracnoides.
• Piamadre.

La más externa y gruesa, la duramadre, se separa del hueso por el espacio epidural. En el cráneo, este espacio es virtual, es decir, no existe porque la duramadre está adherida al hueso. Sin embargo, sí existe en la médula espinal y está ocupado por venas y grasa.

Por debajo de la duramadre se encuentra la aracnoides, separada por el espacio subdural. Este espacio también es virtual y solo se hace real cuando se produce una hemorragia y la sangre separa las dos meninges.

La aracnoides envía hacia la piamadre una serie de prolongaciones que recorren el espacio subaracnoideo. El espacio subaracnoideo está ocupado por líquido cefalorraquídeo que se encarga, entre otras cosas, de amortiguar los cambios de presión debido a golpes o movimientos bruscos.

Por último, la piamadre se encuentra íntimamente adherida al tejido nervioso, acompañándolo incluso en sus surcos. Se encuentra en investigación la posibilidad de que incluso lo acompañe hasta el interior del tejido.

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Hemorragia subdural o subaracnoidea

En una hemorragia subdural o subaracnoidea, la circunstancia primera es la salida de sangre de los vasos sanguíneos, que queda almacenada en los espacios entre las meninges. Esto causa daños en el tejido encefálico, generando así diversos cuadros clínicos.

Sin embargo, en función de si la hemorragia es subdural o subaracnoidea, los desencadenantes, el curso de la patología y su clínica serán distintas.

Hemorragia subdural

La hemorragia subdural se define como la colección de sangre en el espacio virtual entre la duramadre y la aracnoides. Esta sangre suele ser de origen venoso y suele responder a causas traumáticas. Sin embargo, existen tres tipos de hematoma subdural en función del tiempo que tarde en evidenciarse:

• Hematoma subdural agudo.
• Hematoma subdural subagudo.
• Hematoma subdural crónico.

Hematoma subdural agudo

Es el que se evidencia de manera más temprana. Generalmente se debe a un traumatismo intenso que desgarra las venas que van desde la corteza cerebral hasta las meninges.

Quien lo experimenta suele caer inmediatamente en coma. Además, suelen aparecer signos de focalidad hemisférica. Esto quiere decir que alguna parte concreta del cerebro deja de funcionar. Algunos ejemplos de focalidad son:

• Hemiparesia: impotencia parcial para el movimiento por lesión de la zona que rige la motricidad.
• Midriasis: aumento anómalo del diámetro pupilar por lesión de la zona que controla el músculo del iris.

Hematoma subdural subagudo

Es de evolución algo más lenta, y suele ser menos grave. Esto se debe a que la cantidad de sangre extravasada es menor y los mecanismos de coagulación pueden frenar el sangrado. Su causa también suele ser de índole traumática.

En primer lugar, suele perderse la conciencia para después recuperarla. Después, durante varios días experimentará una obnubilación progresiva, además de signos de focalidad.

Hematoma subdural crónico

Es consecuencia de múltiples traumatismos leves a lo largo del tiempo. Estos dan lugar a pequeñas extravasaciones de sangre que, al no reabsorberse, acaban dando lugar a un hematoma subdural de dimensiones considerables. Es relativamente frecuente en ancianos.

El síntoma precoz suele ser la cefalea o dolor de cabeza, asociada a alteraciones de la afectividad y del comportamiento. El deterioro es progresivo, con tendencia al sueño, pensamiento ralentizado y otros.

Hemorragia subaracnoidea

La hemorragia subaracnoidea se define como la colección de sangre entre la aracnoides y la piamadre. La sangre suele ser de origen arterial y obedece a diversas causas. La más frecuente es la rotura de un aneurisma, pero también puede deberse a malformaciones vasculares.

Las aneurismas pueden manifestarse con cefaleas o crisis epilépticas antes de su rotura. Hasta en un tercio de los casos, el factor desencadenante de la rotura del aneurisma es un esfuerzo físico con componente emocional o una larga exposición al sol.

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Una vez que se rompen, comienza la hemorragia subaracnoidea. Lo más frecuente es que se produzca entre los 40 y los 60 años. El comienzo de la clínica es brusco y aparecen:

• Vómitos.
• Obnubilación.
• Cefalea muy intensa.
• Fotofobia (intolerancia a la luz por dolor o molestia).

Alrededor de 48 horas después suele aparecer el síndrome meníngeo, por irritación de las meninges. Así, a los síntomas anteriores se les une rigidez de nuca. Pueden aparecer también déficits focales, como parálisis de los movimientos oculares.

Las hemorragias subaracnoideas causan secuelas hasta en un 60 % de quienes las experimentan. Además, el 40 % de los supervivientes desarrollan algún tipo de dependencia.