5 pasos para la reparación de heridas cardíacas

Las heridas cardíacas pueden ser ocasionadas por diferentes agentes. Básicamente se dividen en abiertas y cerradas. Las abiertas son causadas por armas de fuego o cortopunzantes. Las cerradas, por accidentes automovilísticos, caídas, aplastamientos, etc.

Así mismo, de acuerdo a la forma en que se presentan clínicamente, las heridas cardíacas pueden ser de dos tipos:

• Heridas cardíacas exaguinantes. La herida es lo suficientemente grande como para permitir la salida de sangre desde las cavidades cardiacas al abdomen, hemitórax o al medio ambiente.
• Heridas con pequeñas perforaciones del pericardio. En estas la sangre se acumula en el espacio del pericardio.

A la mayoría de los pacientes que ingresan a urgencias por heridas cardíacas es necesario practicarles una toracotomía. De la misma manera, todos ellos deben ser sometidos a una intervención quirúrgica, la cual es el tratamiento final en estos casos. Los pasos a seguir en la reparación de las heridas cardíacas son los siguientes.

1. Transporte del paciente a la sala de cirugía

Toda la literatura al respecto señala que el pronóstico es directamente proporcional a la rapidez con la que el paciente es trasladado a una sala de cirugía. Cuando hay heridas cardíacas, el factor tiempo es crucial.

A mayor demora en el control de la hemorragia y en la apertura del miocardio, mayor riesgo de muerte o de complicaciones postoperatorias. Por lo tanto, el primer paso es iniciar el procedimiento quirúrgico cuanto antes.

2. Reanimación

Al momento de ingreso al servicio de urgencias, los pacientes pueden presentar cuatro condiciones. Cada una de ellas determina los pasos a seguir. Veamos:

1. El paciente no tiene signos vitales por largo tiempo. En este caso se declara la muerte clínica.
2. El paciente no tiene signos vitales por un lapso inferior a cuatro minutos o está en shock profundo. En este caso se llevan a cabo maniobras de reanimación y se les practica una toracotomía anterolateral, con masaje cardíaco directo.
3. El paciente presenta señales de taponamiento cardíaco, baja ventilación y baja presión. En este caso se hace la reanimación inicial e inmediatamente se procede a la cirugía.
4. El paciente se encuentra estable. Si el paciente no presenta signos de taponamiento o de pérdida severa de sangre, se practican los exámenes clínicos pertinentes para luego realizar el procedimiento quirúrgico.

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3. Incisión, el primer paso en el procedimiento quirúrgico

Muchas veces el cirujano no sabe qué estructuras han sido lesionadas a causa de las heridas cardíacas. De ahí que en la mayoría de los casos se requiera una toracotomía para explorar toda el área. Esto es fundamental para determinar el tipo de incisión que debe realizarse.

Para determinar qué incisión debe realizarse, se toman en cuenta dos criterios. Estos son: localización de la herida en el tórax y tipo de estructura potencialmente lesionada. La incisión correcta es determinante para simplificar la cirugía.

4. Maniobras básicas durante el procedimiento quirúrgico

Durante la intervención quirúrgica para reparar las heridas cardíacas, el cirujano debe llevar a cabo varias maniobras, casi de manera simultánea. Estas son:

• Verificar la posición del tubo endotraqueal. Esta maniobra se realiza cuando el paciente está agónico. Consiste en constatar que el tubo endotraqueal esté en la posición correcta. Particularmente, que no se encuentre en el esófago.
• Control de la hemorragia exanguinante. Si hay un sangrado profuso y estable, es necesario implementar las acciones necesarias para detenerlo. A veces se requiere oclusión manual o con pinzas, o compresión manual.
• Apertura del pericardio. Se realiza con pinzas tipo Rocherster o Kelly. Si hay coágulos, estos deben removerse.
• Administración de infusión intracardíaca de cristaloides. Cuando la hemorragia lleva a que el corazón se palpe vacío y sin volumen es necesario realizar una infusión intracardíaca de cristaloides y sangre o glóbulos rojos.

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5. Sutura del miocardio

Una vez removido el taponamiento en el pericardio mejoran todas las variables hemodinámicas. Es usual que haya taquicardia. Cuando la frecuencia cardiaca se normaliza, comienza el proceso de sutura del miocardio.

En la mayoría de los pacientes jóvenes se realiza una sutura simple, la cual suele ser suficiente. En los mayores de 50 años, especialmente si tienen antecedentes de hipertensión o enfermedad cardíaca, podría ser necesaria la utilización de parches de teflón o dacrón.