Apendicitis

¿Qué es la apendicitis?

La apendicitis aguda consiste en la inflamación del apéndice vermiforme. Es una patología muy frecuente, siendo la urgencia quirúrgica más común.

Si bien puede presentarse en todas las edades, es más frecuente su aparición entre los 20 y los 40 años. Aunque en otra franja de edades  es rara, los síntomas son más inespecíficos y el riesgo de perforación mucho mayor.

Otra situación de especial delicadeza es la apendicitis en embarazadas, de aparición en el segundo trimestre.

Por un lado, porque debido al crecimiento del útero, el apéndice se encuentra desplazado hacia arriba y hacia atrás. Y, por otro lado, porque el dolor y las náuseas pueden interpretarse erróneamente como propias del embarazo. La cirugía laparoscópica es segura en cualquier trimestre de embarazo.

¿Dónde se localiza el apéndice?

El apéndice vermiforme es un órgano cilíndrico que se desarrolla a partir del ciego (o primera porción del intestino grueso) con el que se encuentra conectado.

En superficie podemos encontrarlo en el punto de McBurney. Este punto se encuentra situado en la línea imaginaria que une el ombligo con la cresta ilíaca derecha. Exactamente, entre el tercio exterior y los dos tercios interiores.

Tipos de apendicitis y patogenia

Esta clasificación se basa en la evolución de la apendicitis:

La inflamación del apéndice produce una obstrucción progresiva de la luz (interior) del órgano.

A continuación, se produce una acumulación de secreciones en su interior que aumentan poco a poco la presión intraluminal (presión desde el interior hacia las paredes que lo contienen).

Finalmente, se comprimen los vasos sanguíneos del apéndice apareciendo entonces isquemia e invasión bacteriana. Es entonces cuando aparecen la necrosis y la perforación, con riesgo de salida del contenido intestinal y la consecuente peritonitis.

Síntomas y signos

• Dolor en fosa ilíaca derecha. El dolor se inicia en torno al ombligo y se irradia hacia la fosa ilíaca derecha.

• Náuseas y vómitos. Los vómitos aparecen siempre después del inicio del dolor abdominal. En caso de no seguir esta secuencia se debe cuestionar el diagnóstico de apendicitis.

• Fiebre o febrícula.

• Signos de irritación peritoneal:
  • Signo de Blumberg o dolor en la descompresión. Es uno de los signos más característicos de la apendicitis aguda. Se presiona suavemente con los dedos sobre la fosa ilíaca derecha, y al retirarlos súbitamente es cuando aparece el dolor (“de rebote”).
  • Signo de Rosving. Es indicativo de contractura abdominal. Consiste en la aparición de dolor en fosa ilíaca derecha al percutir la fosa ilíaca izquierda.

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Diagnóstico

Clínica y exploración física

Tradicionalmente se describe la secuencia del dolor abdominal, aparición de vómitos y fiebre como la clínica típica de la apendicitis.  Esta información clínica unida a los signos de rebote y de contractura abdominal es muy sugerente de apendicitis.

Analítica

Destaca la presencia de leucocitosis con neutrofilia y aumento de la proteína C reactiva (CRP). Ambos datos son indicativos de la presencia de un proceso inflamatorio.

Por un lado, aumenta el número de leucocitos totales (valor normal 5.000 – 10.000 /mm3) a expensas de los neutrófilos (5800/mm3). El aumento de neutrófilos o neutrofilia es, de hecho, la causa más común de leucocitosis.

Por otro lado, aumentan los llamados reactantes de fase aguda, como la CRP. Se trata de proteínas cuya concentración aumenta en respuesta a un proceso inflamatorio.

Pruebas de imagen

No suele ser necesaria, aunque se recomienda realizar en casos dudosos, en niños y en mujeres en edad fértil.

La TC (tomografía computarizada) es la prueba de mayor sensibilidad. Sin embargo, en niños y mujeres jóvenes es preferible realizar una ecografía doppler.

Normalmente para el diagnóstico de la apendicitis es suficiente con la clínica y los hallazgos analíticos.

Escala de Alvarado

Se trata de un sistema de puntuación clínica empleado para el diagnóstico de la apendicitis. Se emplean 6 parámetros médicos y 2 de laboratorio cuya puntuación final es de 10 puntos.

• De 5 a 6 puntos el diagnóstico de apendicitis es compatible.
• De 7 a 8 puntos el diagnóstico de apendicitis es probable.
• Con más de 9 puntos el diagnósitco de apendicitis es muy probable.

Los dos datos más relevantes, el dolor en la fosa ilíaca derecha y la leucocitosis, reciben 2 puntos.

Diagnóstico diferencial

• Otras causas de abdomen agudo (abdomen en tabla)

• Menstruación dolorosa (dismenorrea primaria o secundaria)

• El dolor abdominopélvico que aparece en la apendicitis puede, en algunos casos, confundirse con el dolor que sufren algunas niñas con su primera menstruación (menarquía). Dado que el tratamiento de la apendicitis es quirúrgico exclusivamente, es de suma importancia realizar un correcto diagnóstico diferencial.

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Tratamiento

La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente. El tratamiento de elección es la extirpación del apéndice (apendicectomía) bajo anestesia general.

La incisión se realiza sobre el punto de McBurney.

En cuanto al abordaje, no se han demostrado diferencias entre la cirugía abierta y la laparoscopia. Normalmente la laparoscopia se reserva a:

• Mujeres jóvenes en edad fértil
• Pacientes obesos
• Pacientes embarazadas
• Casos de peritonitis difusa (permite el lavado de la cavidad abdominal)

Además del tratamiento quirúrgico es necesario instaurar un tratamiento médico adecuado, con hidratación y antibióticos. Los antibióticos empleados son la ampicilina – sulbactam, la clindamicina o el metronidazol con un aminoglicósido.

Complicaciones

Preoperatorias

• Perforación
• Peritonitis

Postoperatorias

• Infección de la herida (es la complicación más frecuente)
• Abscesos intraabdominales
• Íleo paralítico